Žiadateľ (alebo jeho splnomocnený zástupca):
Meno (názov firmy): ...................................................................................  IČO:.......................
Adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ: ......................
Kontakt (tel. č., e-mail): ...............................................................................................................

			Obec Stebnícka Huta
Stavebný úrad
Stebnícka Huta 70
086 33  Zborov 

V ......................... dňa .........................

Vec:
Žiadosť o určenie súpisného a orientačného čísla a zápis do registra adries
V súlade s vyhláškou č. 31/2003 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o označovaní ulíc a iných verejných priestranstiev a o číslovaní stavieb v znení neskorších predpisov, zákonom č. 125/2015 o registri adries a o zmene a doplnení niektorých zákonov a vyhláškou                č. 142/2015 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 125/2015 Z. z. Vás žiadam o určenie súpisného a orientačného čísla a zápis do registra adries na stavbu:

Názov stavby: ..............................................................................................................................
Druh stavby: ................................................................................................................................,
ktorá sa nachádza na ulici: ..........................................................................................................,
katastrálne územie: ............................................................, parcela číslo: ...................................
Stavba bola ukončená dňa: ...........................................................................................................
Na stavbu bolo vydané:
-	Kolaudačné rozhodnutie číslo*: .......................................................................................
zo dňa: ..............................................  právoplatné dňa: .................................................
-	Doklady, z ktorých by bolo možno zistiť účel, na aký bola stavba postavená a užíva sa bez závad. *............................................................ zo dňa ..............................................
-	Doklad preukazujúci spôsobilosť stavby na užívanie * ...............................................................................  zo dňa ............................................
•	nehodiace prečiarknite / vyplňte hodiace sa 

Ku dňu podania žiadosti nie je vedené / začaté konanie na stavebnom úrade.

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov.

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.

	............................................................	meno a podpis žiadateľa
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)
Prílohy:
1.	Kolaudačné rozhodnutie 
      Doklady, z ktorých by bolo možno zistiť účel, na aký bola stavba postavená a užíva sa bez 
      závad. ( § 142 l  stavebného zákona)
      Doklad preukazujúci spôsobilosť stavby na užívanie. ( § 140 d stavebného zákona)
2.	Splnomocnenie na zastupovanie (ak žiadosť podáva žiadateľ prostredníctvom svojho zástupcu, ak žiadosť nepodáva vlastník stavby)
3.	Snímka z katastrálnej mapy (ak je stavba zakreslená v operáte katastra)
4.	Geometrický plán (pri novostavbe, prístavbe)
5.	Doklad o vzťahu k pozemku (list vlastníctva, nájomná zmluva, ...)
6.	Potvrdenie o okruhu dedičov číslo dedičského konania (v prípade, že stavebník/vlastník stavby zomrel)
7.	Zameranie adresného bodu v zmysle zákona č. 125/2015 Z. z. o registri adries a o zmene a doplnení niektorých zákonov
8.	Údaj o tom, či sa v budove nachádzajú byty, a údaje o číslach bytov a podlažiach, na ktorých sa byty nachádzajú

Žiadosť o určenie súpisného a orientačného čísla sa podáva písomne.