Stavebník/žiadateľ (alebo jeho splnomocnený zástupca): 
Meno (názov firmy): ..................................................................................................................... 
Adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ: ....................... 
Kontakt (tel. č., e-mail): ................................................................................................................ 

Obec Becherov
Stavebný úrad 
Becherov 135
086 35  Becherov 

V ......................... dňa ......................... 

Vec: 

Žiadosť o potvrdenie dokumentácie skutočného realizovania stavby alebo zjednodušenej dokumentácie skutočného realizovania stavby (pasportu stavby) v súlade s § 104 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 29 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

Žiadosť obsahuje 
a) Meno, priezvisko (názov) a adresu (sídlo) stavebníka 
meno (názov firmy): ........................................................................ IČO: .................................. 
adresa (sídlo): ............................................................................................................................... 
korešpondenčná adr.: ................................................................................................................... 
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .......................
e-mail: ..........................................................................................................................................
splnomocnená organizácia/osoba 
meno (názov firmy): .....................................................................................................................
adresa (sídlo): ...............................................................................................................................
korešpondenčná adr.: ...................................................................................................................
meno poverenej osoby: ..................................................................................tel.: .......................
e-mail: .......................................................................................................................................... 
vlastník pozemku, na ktorom je stavba postavená
meno (názov): ................................................................................................ tel.: ................
adresa (sídlo): ......................................................................................................................... 
korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................
list vlastníctva č. ...................................  katastrálne územie ..........................................
Ak vlastník pozemku nie je vlastníkom stavby s uvedením iných práv podľa § 139 stavebného zákona 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	b) Údaje o rozhodnutiach o stavbe; ak sa rozhodnutia nezachovali, aspoň približný rok dokončenia:
	...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................     
	Druh stavby:  ................................................................................................................................
Miesto stavby (ulica) .................................................................................................................... Účel stavby ...................................................................................................................................
Parcelné číslo  registra  “C“  ........................................................................................................
List vlastníctva stavby č ..................................... katastrálne územie .......................................... .......................................................................................................................................................
c) Odôvodnenie žiadosti:
dôvody, pre ktoré sa nezachovali doklady od stavby, ktorá bola riadne povolená
(t. j. stavebné povolenie, kolaudačné rozhodnutie, overená projektová dokumentácia stavby, projekt skutočného vyhotovenia stavby § 103 stavebného zákona)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Prílohy:
1)	Geometrický plán, overený Okresným úradom Bardejov, katastrálny odbor podľa osobitných predpisov – pre zápis stavby alebo jej zmeny do katastra
2)	Doklad o zaplatení správneho poplatku 
3)	Splnomocnenie na zastupovanie (ak ohlásenie podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
4)	Projektová dokumentácia skutočného vyhotovenia 2x podľa § 29 vyhlášky č. 453/2000 Z. z. 
5)	Iné (uviesť)  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov. 

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.
Nebolo začaté konanie o Dodatočnom stavebnom povolení stavby podľa § 88a stavebného zákona.

	............................................................	meno a podpis žiadateľa
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)

Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu stanoviska. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov. 

Žiadosť stavebnému úradu sa podáva písomne. 
Pri podávaní žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Platba kolkom nie je možná. 
Doklad o zaplatení správneho poplatku musí byť súčasťou žiadosti. 
Položka 60 a 
Žiadosť o potvrdenie pasportu stavby, ak sa nezachovala pôvodná dokumentácia stavby .....
	10 eur