Žiadateľ (alebo jeho splnomocnený zástupca):
Meno (názov firmy): ...................................................................................  IČO:  .....................
Adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ: ......................
Kontakt (tel. č., e-mail): ...............................................................................................................

Obec Becherov
Stavebný úrad
Becherov 135
086 35  Becherov

V ......................... dňa .........................

Vec:
Žiadosť o potvrdenie o určení súpisného a orientačného čísla
Týmto Vás žiadam o potvrdenie o určení súpisného a orientačného čísla v zmysle 
§ 2c zákona č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení 

na stavbu (názov stavby): ...........................................................................................................
ktorá sa nachádza na ulici: ...........................................................................................................
katastrálne územie: ..................................................................... parcela číslo: ...........................
súpisné číslo stavby: .................................................. orientačné číslo stavby: ...........................
Vlastník v čase pridelenia: ...........................................................................................................
Vlastník podľa aktuálneho listu vlastníctva číslo: .......................................................................
pridelené rozhodnutím číslo: .................................................. zo dňa: ........................................

Ku dňu podania žiadosti nie je vedené / začaté konanie na stavebnom úrade.

Pre aký účel sa vydáva potvrdenie:
1.	Okresný úrad Bardejov, Katastrálny odbor*
2.	Znalec z odboru stavebníctva*
3.	Štátny fond rozvoja bývania*
4.	Obchodný register*
•	vyznačiť účel zakrúžkovaním čísla

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov.

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.

	............................................................	meno a podpis žiadateľa
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)

Prílohy: 
1.	Splnomocnenie na zastupovanie (ak žiadosť podáva žiadateľ prostredníctvom svojho zástupcu, ak žiadosť nepodáva vlastník stavby)
2.	Snímka z katastrálnej mapy (ak je budova zakreslená v operáte katastra)
      geometrický plán ( ak budova nie je zakreslená v operáte katastra)
3.	Doklad o vzťahu k pozemku (list vlastníctva, nájomná zmluva, vecné bremeno ....)
4.	Kolaudačné rozhodnutie
Listiny  potvrdzujúce zmenu stavby (nadstavba, prístavba, zmena účelu ... )
      Doklady, z ktorých by bolo možno zistiť účel, na aký bola stavba postavená a užíva sa bez 
      závad. ( § 142 l  stavebného zákona)
      Doklad preukazujúci spôsobilosť stavby na užívanie. ( § 140 d stavebného zákona)
5.	Doklad o zaplatení poplatku musí byť súčasťou žiadosti (4 €).

Žiadosť o potvrdenie o určení súpisného a orientačného čísla sa podáva písomne.