Stavebník/žiadateľ (alebo jeho splnomocnený zástupca): 
Meno (názov firmy): .................................................................................................................... 
Adresa (sídlo): ............................................................................................. PSČ: ....................... 
Kontakt (tel. č., e-mail): ............................................................................................................... 

Obec Becherov 
Stavebný úrad 
Becherov 135
086 35  Becherov 

V ......................... dňa ......................... 

Vec: 
Žiadosť o preskúmanie spôsobilosti stavby na užívanie
 
podľa § 140d stavebného  zákona, ak ide o  stavbu  zhotovenú a užívanú  bez  povolenia stavebného úradu alebo v rozpore s ním od 1.1.1990 do 31.3.2024 
(vlastník preukazuje náležitosti uvedené v § 140d ods.1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku v znení neskorších predpisov (stavebný zákon)) 

Žiadosť o preskúmanie spôsobilosti stavby na užívanie nie je možné podať na stavbu, voči ktorej už bolo zo strany príslušného stavebného úradu začaté konanie o Dodatočnom stavebnom povolení stavby podľa § 88a stavebného zákona.

Žiadosť o preskúmanie spôsobilosti stavby na užívanie obsahuje :

a) Meno, priezvisko (názov) a adresu (sídlo) stavebníka: 
Meno (názov firmy): .............................................................................. IČO: ............................
Adresa (sídlo): ..............................................................................................................................
Korešpondenčná adr.: ................................................................................................................... 
Meno poverenej osoby: ..................................................................... tel.: ...................................
e-mail: ............................................................. . 

Splnomocnená organizácia/osoba:
Meno (názov firmy): ....................................................................................................................
Adresa (sídlo): ..............................................................................................................................
Korešpondenčná adr.: ...................................................................................................................
Meno poverenej osoby: ............................................................. tel.: ...........................................
e-mail: ............................................... .

Vlastník pozemku, na ktorom je stavba postavená:
Meno (názov): ................................................................................... tel.: ...................................
Adresa (sídlo): .......................................................................................................................
Korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................

	b) Stavba bola zhotovená: 
	*  s povolením / uviesť údaj o povolení ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
	*  bez povolenia  .......................................................................................................................................................* / vyplňte hodiace sa 
	c) Stavba sa užíva od roku:  ......................     
	Názov stavby:  ..............................................................................................................................
Miesto stavby (ulica) .................................................................................................................... 
Účel stavby ...................................................................................................................................
	Parcelné číslo  registra  “C“  ......................................, katastrálne územie .................................
	d) Vlastnícke právo k stavbe .....................................................................................................
List vlastníctva č. ..................................... katastrálne územie ....................................................
Iný doklad o vlastníctve ...............................................................................................................
e) Pozemok, na ktorých sa stavba nachádza, 
Parc. č.: 		........................     .........................    .........................    .........................
Katastrálne územie: 	........................     .........................    .........................    ......................... 
Č. listu vlastníctva: 	........................     .........................    ........................     .........................

f) Doklad o vzťahu k pozemku, ak vlastník stavby nie je vlastníkom pozemku: ....................................................................................................................................................
Doklad o vyňatí pozemku z poľnohospodárskeho alebo lesného pôdneho fondu vydal: ......................................................................, dňa ..........................., pod číslom.........................

Prílohy k žiadosti :
a) stavba svojím stavebnotechnickým stavom a vybavením zodpovedá základným požiadavkám na stavby a účelu, na ktorý ju vlastník nepretržite bez nedostatkov užíva, a stavebný úrad v konaní zistí, že stavba neohrozuje život,
1)	Doklady o splnení základných požiadaviek na stavby

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b) je vlastníkom pozemku alebo má iné právo k pozemku a došlo k usporiadaniu pozemku podľa osobitných predpisov, 

1)	Doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k pozemku v zmysle ust. §139 stavebného zákona,  ( list vlastníctva, nájomná zmluva, ...)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) stavba nebola postavená v rozpore so záväznými regulatívmi funkčného využívania územia podľa záväznej časti územnoplánovacej dokumentácie alebo záujmami chránenými podľa osobitných zákonov účinných v čase zhotovenia alebo v čase preskúmania podľa toho, ktorá skutočnosť je pre vlastníka priaznivejšia, 

1)	Stanovisko k zjednodušenej projektovej dokumentácii zrealizovanej stavby vo vzťahu  
       k záväznej regulácii funkčného využitia územia

d) stavba sa nenachádza pod elektrickým vedením alebo v jeho ochrannom pásme, alebo v inundačnom území, alebo v ochrannom pásme, alebo bezpečnostnom pásme plynárenského zariadenia, alebo že prevádzkovateľ dopravnej infraštruktúry alebo technickej infraštruktúry, v ktorej ochrannom pásme alebo bezpečnostnom pásme sa stavba nachádza, s jej umiestnením v ochrannom pásme alebo bezpečnostnom pásme súhlasí	
	*  stavba sa nenachádza v ochranných pásmach a inundačnom území .......................................................................................................................................................
	*  stavba sa nachádza v ochranných pásmach a inundačnom území – prislúchajúce súhlasy ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................* / vyplňte hodiace sa 
e) 	ku stavbe je vypracovaná dokumentácia skutkového stavu existujúcej stavby na účely kolaudácie, ak si vypracovanie takejto dokumentácie stavebný úrad vyžiada. 

1)	Projektová dokumentácia skutočného vyhotovenia stavby v dvoch vyhotoveniach
2)	Situačný výkres v dvoch vyhotoveniach, ktorý obsahuje vyznačenie umiestnenia stavby na pozemku vrátane odstupov od hraníc so susednými pozemkami a od susedných stavieb a stavebné riešenie stavby, 
3)	Technický opis stavby, 
Ďalšie prílohy:
1)	Geometrický plán, overený Okresným úradom Bardejov, katastrálny odbor podľa osobitných predpisov – pre zápis stavby alebo jej zmeny do katastra
2)	Doklad o zaplatení správneho poplatku 
3)	Splnomocnenie na zastupovanie 
(ak ohlásenie podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)
4)	Iné
( rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy, doklady o výsledkoch predpísaných skúšok (revízne správy), zápis o tlakovej skúške odberného plynového zariadenia, protokol o vpustení plynu, správa o prvej odbornej prehliadke a odbornej skúške elektrickej prípojky, správa o odbornej prehliadke a odbornej skúške elektrického zariadenia, správa o odbornej prehliadke a odbornej skúške bleskozvodu, správa o odbornej prehliadke a odbornej skúške tlakovej nádoby, záznam o skúške tesnosti vonkajšej kanalizácie, záznam o skúške tesnosti vnútornej  kanalizácie, zápis o tlakovej skúške vonkajšej vodovodnej prípojky, zápis o tlakovej skúške vodovodného potrubia, potvrdenie o preskúšaní komína, protokol o vykonaní skúšky tesnosti a vykurovacia skúška ÚK, doklad o uvedení kotla do prevádzky, resp. doklad o preskúšaní kotla ......)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov. 

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé a nebolo začaté konanie o dodatočnom stavebnom povolení stavby podľa § 88a stavebného zákona

	............................................................	meno a podpis žiadateľa
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)

Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu stanoviska. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov. 

Žiadosť stavebnému úradu sa podáva písomne. 

Pri podávaní žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov. Platba kolkom nie je možná.